מה גורם להיצרות מיטרלית?
המסתם המיטרלי מפריד בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי. כאשר פתחו מצטמצם, הלחץ בעלייה ובריאות עולה ועלולים להתפתח קוצר נשימה, פרפור עליות, יתר לחץ דם ריאתי וכשל ימני.
מחלה ראומטית
איחוי הקומיסורות, עיבוי העלים וקיצור המנגנון התת-מסתמי. זו האנטומיה שבה הרחבה בבלון יכולה להיות יעילה במיוחד.
הסתיידות ניוונית
סידן מתקדם בטבעת ובבסיס העלים, בדרך כלל בגיל מבוגר. אין איחוי קומיסורות ולכן בלון לרוב אינו פותר את המנגנון.
סיבות נדירות
מום מולד, קרינה לבית החזה, מחלות אגירה, גידול או מסתם תותב שהוצר. לכל מנגנון מסלול טיפול שונה.
מכאב גרון בילדות למחלת מסתם בבגרות
קדחת שיגרונית היא סיבוך חיסוני מאוחר של זיהום סטרפטוקוקלי. הזיהום הראשוני יכול להיראות פשוט, אך דלקת לבבית ואירועים חוזרים עלולים להשאיר נזק מסתמי מתקדם.
דלקת גרון בילדות
זיהום ב-Group A Streptococcus עשוי להתחיל כמו כאב גרון רגיל, חום וקושי בבליעה. רוב כאבי הגרון הם ויראליים ולכן נדרשת בדיקה מתאימה ולא אנטיביוטיקה אוטומטית.
תגובה חיסונית מאוחרת
אצל חלק קטן מהילדים, זיהום סטרפטוקוקלי שלא טופל כראוי עלול לגרום לאחר 1-5 שבועות לקדחת שיגרונית - דלקת היכולה לערב מפרקים, לב, עור ומערכת העצבים.
נזק מצטבר למסתמים
Carditis ואירועים חוזרים עלולים ליצור צלקת, איחוי קומיסורות והיצרות או דליפה. המסתם המיטרלי נפגע בשכיחות הגבוהה ביותר; גם האאורטלי והטריקוספידלי יכולים להיפגע.
מחלה שמתגלה שנים אחר כך
לעיתים התסמינים מופיעים רק בבגרות - קוצר נשימה, פרפור עליות, יתר לחץ דם ריאתי או גודש. לכן ההיסטוריה בילדות יכולה להיות חשובה גם עשרות שנים מאוחר יותר.
כיצד קובעים חומרה?
אקו לב הוא הבסיס, אך יש לפרש את שטח המסתם, הגרדיאנט והמנגנון בהקשר של קצב הלב, הזרימה והתסמינים. TEE נדרש לפני PMBC ו-CT חשוב במיוחד ב-MAC ובתכנון TMVR.
שטח וגרדיאנט
פלנימטריה, pressure half-time, גרדיאנט ממוצע וקצב הלב נבחנים יחד.
השפעה על הלב
גודל העלייה, לחץ ריאתי, תפקוד חדר ימין, TR ופרפור עליות.
כאשר התמונה אינה תואמת
אקו במאמץ מסייע כשיש תסמינים אך הממצאים במנוחה גבוליים.
מתי וכיצד מטפלים?
המפתח הוא להבדיל בין איחוי קומיסורות ראומטי, שניתן לעיתים לפתוח בבלון, לבין הסתיידות ניוונית שבה נדרשים פתרונות אחרים.
טיפול בתסמינים ובסיבוכים
משתנים לגודש, האטת קצב לפי הצורך, טיפול בפרפור עליות ואנטיקואגולציה כאשר קיימת התוויה. תרופות אינן פותחות מסתם מוצר.
קומיסורוטומיה מיטרלית בבלון
טיפול מועדף ב-MS ראומטי קשה ותסמיני עם אנטומיה מתאימה, ללא קריש בעלייה השמאלית וללא דליפה מיטרלית משמעותית. TEE והערכת Wilkins והקומיסורות חיוניים.
ניתוח מסתם מיטרלי
נבחר כאשר האנטומיה אינה מתאימה לבלון, קיימת דליפה משמעותית, נדרש ניתוח לב נוסף או כאשר PMBC נכשל. ניתן לבצע commissurotomy או החלפה בתותב מכני או ביולוגי בהתאם לגיל, אנטיקואגולציה והעדפות המטופל.
Valve-in-MAC ו-TMVR
ב-MS ניווני עם MAC קשה ובסיכון ניתוחי גבוה, ניתן לשקול במרכזים מנוסים גישות TMVR נבחרות או מחקריות. הסיכון כולל חסימת LVOT, דלף סביב המסתם, אמבוליזציה ותמותה פרוצדורלית; CT ותכנון סימולציה הם חובה.
העתיד של טיפול ב-MS ניווני
המחקר מתמקד ב-TMVR ייעודי ל-MAC, הפחתת חסימת LVOT באמצעות תכנון CT, LAMPOON או שינוי המחיצה, מערכות בעלות פרופיל נמוך ושיפור העיגון בטבעת מסוידת.
- אין כיום פתרון צנתורי פשוט המקביל ל-TAVR עבור כל חולה עם MAC.
- Valve-in-MAC באמצעות מסתם אאורטלי הוא טיפול נבחר או off-label בהתאם למערכת ולמדינה.
- בחירת מטופלים במרכז Mitral Heart Team מנוסה חשובה לא פחות מבחירת ההתקן.
הנחיות ומחקרים
העמוד מבוסס על הנחיות עדכניות ומחקרים קליניים. סטטוס רגולטורי וזמינות עשויים להשתנות.