מחיצות הלב: ASD, PFO ו-VSD

לא כל פתח במחיצה הוא אותו דבר

ASD ו-VSD הם חסר אמיתי ברקמת המחיצה, בעוד PFO הוא מעבר פוטנציאלי בין שתי שכבות של המחיצה העוברית. לכן גם ההשלכות, בדיקות ההתאמה והסיבה לסגירה שונות.

כיצד מאבחנים ומחליטים?

ההחלטה אינה מבוססת על קוטר הפתח בלבד. בוחנים את כיוון וכמות הזרימה, גודל המדורים, לחץ ריאתי, מבנה השוליים, תסמינים, אירועים תסחיפיים ומומים נלווים.

שלושה מצבים - שלוש דרכי חשיבה

לכל פגם יש שאלת מפתח אחרת: ב-ASD האם נוצר עומס נפח על הלב הימני; ב-PFO האם הוא קשור באופן סביר לאירוע תסחיפי; וב-VSD האם נגרמים עומס על חדר שמאל, לחץ ריאתי או פגיעה במסתם האאורטלי.

ATRIAL SEPTAL DEFECT

ASD - פגם במחיצה הבין-עלייתית

ASD secundum הוא הסוג השכיח ומתאים לעיתים קרובות לסגירה בצנתור. פגמי primum, sinus venosus או coronary sinus דורשים לרוב הערכה כירורגית, אם כי בגישות נבחרות לסינוס ונוזוס מתפתחות אפשרויות צנתוריות.

מתי שוקלים סגירה?

• שאנט משמעותי משמאל לימין, בדרך כלל Qp:Qs של 1.5 ומעלה.
• הרחבת חדר ימין או פגיעה תפקודית המיוחסת לפגם.
• חשד משמעותי לתסחיף פרדוקסלי.

מתי נדרשת זהירות?

• יתר לחץ דם ריאתי ותנגודת ריאתית מוגברת.
• לחצי מילוי גבוהים בחדר שמאל.
• פיזיולוגיית אייזנמנגר - מצב שבו סגירה עלולה להזיק.

PATENT FORAMEN OVALE

PFO - חלון סגלגל פתוח

PFO קיים בכרבע מהמבוגרים וברובם הוא ממצא מקרי שאינו דורש טיפול. סגירה בצנתור נשקלת בעיקר לאחר שבץ איסכמי המתאים לתסחיף, כאשר בירור נוירולוגי, וסקולרי וקצבי מקיף לא מצא סיבה סבירה אחרת.

לא סוגרים בגלל עצם קיום PFOהממצא לבדו, ללא אירוע מתאים או התוויה מוגדרת, אינו סיבה להתערבות.

החלטת Heart-Brain Teamגיל, אנטומיית PFO, RoPE/PASCAL, פרפור עליות, מקור ורידי וגורמי שבץ אחרים נשקלים יחד.

הפעולההתקן דו-דיסקי מוחדר דרך וריד המפשעה ומוצב משני צדי המחיצה בהנחיית אקו ושיקוף.

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

VSD - פגם במחיצה הבין-חדרית

VSD קטן ורסטריקטיבי עשוי לדרוש מעקב בלבד. סגירה נשקלת כאשר קיימים עומס נפח של חדר שמאל ושאנט משמעותי, דליפה אאורטלית מתקדמת הקשורה לפגם, או במצבים נבחרים לאחר אנדוקרדיטיס.

אפשרויות טיפול

• מעקב קרדיולוגי בפגם קטן וללא עומס.
• סגירה בצנתור באנטומיות מתאימות, בעיקר בפגמים שריריים או שאריתיים.
• ניתוח כאשר המיקום, הגודל או נגעים נלווים אינם מתאימים להתקן.

לא סוגרים באופן אוטומטי

• שאנט קטן ללא אינדיקציה נוספת.
• מחלת כלי דם ריאתיים בלתי הפיכה.
• אייזנמנגר - הסגירה אסורה ועלולה לגרום להחמרה קשה.

התקנים כיום והדור הבא

הטכנולוגיה מתקדמת מהתקנים דו-דיסקיים מבוססים למערכות עם פחות מתכת, תפירה צנתורית וחומרים נספגים. ההבדל החשוב הוא בין התקן מאושר ונמצא בשימוש לבין התקן הנבדק במסגרת מחקר.

סגירה בצנתור - מה קורה בפועל?

ברוב פעולות ASD/PFO נכנסים דרך וריד המפשעה, מתקדמים לעלייה הימנית וחוצים את הפתח. ההתקן נפתח משני צדי המחיצה ורק לאחר בדיקת מיקום, יציבות וזרימה שאריתית הוא משתחרר. בסגירת VSD מסלול הפעולה וההתקן מותאמים למיקום הפגם, ולעיתים ניתוח הוא האפשרות הבטוחה יותר.

• משך האשפוז והטיפול נוגד-הטסיות נקבעים לפי סוג הפגם, ההתקן והמצב האישי.
• לפני שחרור ההתקן בודקים שאין הפרעה למסתמים, לוורידי הריאה או למבנים סמוכים.
• המעקב כולל אקו ובחלק מהמקרים ניטור קצב או בדיקות נוספות.

הנחיות ומקורות

המלצות משתנות לפי גיל, סוג הפגם, לחץ ריאתי, מחלות נלוות והקשר קליני. העמוד מבוסס על הנחיות עדכניות למומי לב מולדים במבוגרים, PFO ומניעת שבץ.